Pisałem tu niedawno o katastrofie promu kosmicznego („Challenger”) oraz katastrofie elektrowni w Fukushimie („Nie buduj poniżej tego punktu”). Temat katastrof przemysłowych czy naturalnych zawsze nas w jakiś (niezdrowy) sposób fascynuje. Poszczególnym katastrofom poświęca się oczywiście całe książki. Ale są też takie, które traktują temat szerzej – powiedzmy naukowo.
W książce Chrisa Clearfielda i Andrása Tilcsika – Meltdown autorzy zajmują się analizą przyczyn katastrof i generalnie niedoskonałościami naszych systemów – od urządzeń przemysłowych po rynki finansowe. Książka nie jest dostępna w polskim wydaniu, a z kolei w wydaniu angielskim ma dwa różne podtytuły, w zależności od daty wydania. What Plane Crashes, Oil Spills, and Dumb Business Decisions Can Teach Us About How to Succeed at Work and at Home lub Why Our Systems Fail and What We Can Do About It. Oba, szczególnie pierwszy dają nawet nazbyt opisowy ujawniają, o czym jest ta książka.
Tytuł jest, jak to zwykle bywa w przypadku języka angielskiego – wieloznaczny. Meltdown to oczywiście „stopienie rdzenia w reaktorze atomowym” i awaria elektrowni Three Mile Island jest tu nieprzypadkowo opisana. Podobnie jak wybuch platformy wiertniczej Deepwater Horizon. Ale jest to także „krach”, „zapaść” i „kolaps” – takie zdarzenia, jak upadek Enronu oraz kryzys finansowy z 2008 r. także znajdą w książce swoje miejsce.
Przyczyny są zwykle dość podobne – złożoność (complexity) oraz niewielki bufor bezpieczeństwa między poszczególnymi elementami systemu (tight coupling). Pionierem badań nad tym wątkiem był Charles Perrow – jego książki jeszcze przed nami.
Jeśli chodzi o complexity to przywołam obrazowy przykład. Airbus A330 to niewątpliwie jeden z najładniejszych samolotów pasażerskich. Posiada także piękny i schludnie zaprojektowany kokpit. Każdy z pilotów ma po jego skrajnej stronie swój własny joystick do sterowania – umieszczony w taki sposób, aby nie krępował ruchów. Można dzięki temu nawet wygodnie zjeść, nie brudząc poliestrowego pilociego krawata. To ergonomiczna elegancja i finezyjna nowoczesność.
Na tym tle kokpit Boeinga 737 wygląda jak z poprzedniej epoki. Dwa wielkie wolanty wypełniają przestrzeń przed pilotami. Co więcej, są one ze sobą połączone w taki sposób, że jeśli jeden z pilotów przyciągnie swój do siebie, to wolant drugiego pilota zareaguje tak samo – nawet jeśli trzyma on akurat w rękach kanapkę, napój lub flirtuje ze stewardessą. Niewygodne i przestarzałe. Ergonomiczna prostota i finezja cepa.
Ale jest w tym coś genialnie intuicyjnego. I jak się okazuje, to rozwiązanie Boeinga jest znacznie bezpieczniejsze.
Pamiętacie na pewno katastrofę lotu Air France numer 447 z Rio de Janeiro do Paryża z 2009 r. Samolot nagle wpadł do Atlantyku. Kolejną podobną była katastrofa Air Asia lot numer 8501. W każdym z tych przypadków przyczyną katastrofy była nie usterka samolotu, ale błąd ludzki – tzw. przeciągnięcie (aeorodynamic stall). Jeden z niedoświadczonych pilotów przyciągał cały czas joystick do siebie powodując, że dziób unosił się i samolot zwalniał. Aż jego prędkość była za niska, by utrzymać go w powietrzu. Drugi, bardziej doświadczony pilot Airbusa nie mógł tego w prosty sposób dostrzec.
A gdyby to był Boeing 737 to nie sposób byłoby przeoczyć wbijającego się w brzuch drugiego pilota wolantu. I można by odpowiednio zareagować. Po angielsku nazywa się to ładnie visual cue. Patrzysz i od razu widzisz przyczynę i skutek.
Pomyśl o tym także, gdy wsiądziesz do nowego auta i odkryjesz, że automatyczna skrzynia biegów nie jest już wystającą dźwignią, ale jakimś małym przyciskiem. Może ładnie wygląda i bajerancko się obsługuje. Ale czy w momencie kryzysowym albo w pośpiechu na pewno wyrzucisz dźwignię w pozycję „D” zamiast „R” (lub odwrotnie), albo w położenie „P” zanim wysiądziesz? Aktor Anton Yelchin z nowych filmów z uniwersum Star Trek miał z tym niestety swój ostatni w życiu problem.